Beitrittserklärung online

Beitrittserklärung

Wir weisen gemäß § 33 Bundesdatenschutzgesetz darauf hin, dass zum Zweck der Mitgliederverwaltung und -betreuung folgende Daten der Mitglieder in automatisierten Dateien gespeichert, verarbeitet und genutzt werden: Namen, Adressen, Geburtsdaten, Berufe, Telefonnummern, E-Mail-Adressen, Kontoverbindung.

Hiermit erkläre(n) ich/wir den Beitritt zum Förderkreis der Kreisklinik Roth e.V.

Mitgliedschaft als

Einzelmitglied - 15,00 € Jahresbeitrag

Familienmitglied incl. Kind(er) bis zum 18. Lj. - 25,00 € Jahresbeitrag

Juristische Person (Körperschaft, Verein, Firma) - 50,00 € Jahresbeitrag

Name oder Firma

Vorname oder Ansprech-partner in der Firma

Straße u. Hausnummer

PLZ Wohnort

Geburtsdatum

Beruf

Telefon und/oder Handy

E-Mail-Adresse

Einzugsermächtigung der SEPA:

Gläubiger-ID DE48ZZZ00000200089

Mandatserferenz: Wird vom Förderkreis ausgefüllt

Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung

Zahlungspflichtiger: Wie oben

IBAN (= DE plus 20 Ziffern)

Ich/wir ermächtige(n) den Förderkreis der Kreisklinik Roth e.V. Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Ehegatte / Partner*in

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Beruf

Kind(er) bis zum 18. Lebensjahr

Vorname u. Geb.Dat.

Nachrichten an den Förderkreis

Nachricht

Sie haben das Recht diese Beitrittserklärung binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen zu widerrufen. Es genügt eine formlose Erklärung per E-Mail an kontakt@foerderkreis-kreisklinik-roth.de oder gegenüber einem Vorstandsmitglied des Förderkreises der Kreisklinik Roth e.V. Die Widerrufsfrist beginnt mit dem Tag des Absendens dieser Beitrittserklärung zu laufen.

Ort, Datum

Es gilt die Datenschutzerklärung.

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